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  Personnelles


  Pseudo 

  Age       

  Situation familiale         

  Ville   

  E-mail

  Tel.    


 
 

  Etat religieux


  Fais-tu tes prières ? Oui  Non
  Es-tu assidue dans tes 5 prières ? Oui  Non
  Portes-tu le voile ? Oui  Non
  Lis-tu le Coran tous les jours ? Oui  Non
  Fais-tu les invocations (matin et soir) ? Oui  Non
  Est-ce que tu écoutes le Coran ? Oui  Non
  Est-ce que tu ressens une gêne, la poitrine serrée pendant
  la prière et la lecture du Coran ?
Oui  Non


 
 

  Le temps et le lieu


  Depuis quand es-tu dans cet état ?
  Dans quel endroit a peu près ?
  Quand ?
  Dans quel jour de la semaine ta situation s’aggrave ?
  Est-ce que tu te sens mieux psychiquement ou
  physiquement le jour du Vendredi (JOMOUA'A) ?
Oui  Non


 
 

  Etat physique lors du réveil


  Est-ce que tu as des frissons de temps en temps ? Oui  Non
  As-tu une lourdeur à la tête, à la nuque ? Oui  Non
  Est-ce que tu as mal au ventre ? Oui  Non
  Es-tu constipée ? Oui  Non
  As-tu des gaz au ventre ? Oui  Non
  As-tu une acidité à l'estomac ? Oui  Non
  As-tu mal dans le bas du dos ? Oui  Non
  As-tu constamment la migraine et des vertiges ? Oui  Non
  As-tu un "visage sombre" de temps en temps ? Oui  Non
  As-tu un "visage pâle" de temps en temps ? Oui  Non
  Est-ce que tu as du sang dans tes urines ? Oui  Non
  As-tu des fourmillements au corps ? Oui  Non
  Est-ce que tu sens de la chaleur ou du froid dans les
    mains et les jambes ?
Oui  Non
  As-tu une vision faible ?
    Vois-tu du brouillard surtout après AL ASR
    et avant AL Maghrib ?
Oui  Non
  As-tu de fortes palpitations ? Oui  Non
  Sens-tu des mauvaises odeurs ou entends-tu des voix
    étranges ?
Oui  Non
  Est-ce que tu te sens paresseuse, fatiguée sans raison ? Oui  Non
  As-tu des boutons ou des plaques bleus ou rouges sur le
    corps et où exactement ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu as mal quelque part dans ton corps
    et où exactement ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  As-tu (eu) des maladies physique, quelles sont-elles ? Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu les as traité chez des médecins ?
    Quels sont les diagnostics des médecins ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Comment ta maladie est survenue ?
  A la suite de quoi es-tu tombé malade ?
  
 


 
 

  Etat du corps pendant le sommeil


  Est-ce que tu sens comme si quelqu’un te réveille
    de temps à autre ?
Oui  Non
  Voix–tu des animaux qui te poursuivent dans tes rêves?
    Lesquels ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu te sens gênée quand tu te réveilles ? Oui  Non
  Est-ce que tu as beaucoup de difficulté pour te réveiller ? Oui  Non
  Fais-tu des cauchemars ? Oui  Non
  As-tu des insomnies ? Oui  Non
  Est-ce que tu dors beaucoup, combien d’heures ?
  Est-ce que tu es somnambule ? Oui  Non
  Vois-tu la même ou les mêmes personnes dans le rêve ?
    Qui est cette personne, et quelle relation vous avez ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu vois dans tes rêves comme si tu allais
    tomber de haut ?
Oui  Non
  Est-ce que tu gémis pendant le sommeil ? Oui  Non
  Est-ce que tu n’aimes pas dormir à cause
    des cauchemars ?
Oui  Non
  Vois-tu des tombes ou des endroits abandonnés et sales
    dans le rêve ?
Oui  Non
  Est-ce que tu te vois sourire, crier ou pleurer
    dans le rêve ?
Oui  Non
  Est-ce que tu te vois avoir des rapports sexuels ? Oui  Non
  Est-ce que tu entends ou vois quelqu’un qui t’appelle
    dans le rêve ?
Oui  Non
  Est-ce que l’un des conjoints voit l’autre comme un
    monstre?
Oui  Non
  Est-ce que tu te vois dormir dans des lieux abandonnés ? Oui  Non


 
 

  Etat Psychologique


  Est-ce que tu sens que les sentiments entre toi et
    ton conjoint changent d’amour au mépris ?
Oui  Non
  Est-ce que l’un de vous exagère dans les petites
    disputes ?
Oui  Non
  Est-ce que vous vous trouvez des excuses ? Oui  Non
  Est-ce que tu vas aux toilettes souvent,
    surtout le soir ?
Oui  Non
  Est-ce que tu ne supportes pas le lieu où se
    trouve l’un des conjoints ?
Oui  Non
  Est-ce que tu détestes tout ce que ton conjoint
    te donne ?
Oui  Non
  Est-ce que tu as très envie de voir quelqu’un ? Oui  Non
  Est-ce que tu vois les choses pas comme elles
    sont en réalité ?
Oui  Non
  Est-ce que tu donnes de l'importance
    à ton apparence ?
Oui  Non
  As-tu fais des crises d'épilepsie ?
    A quel moment ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu as envie de pleurer sans raison ? Oui  Non
  Est-ce que ton état s’empire après la colère ? Oui  Non
  Aimes-tu la solitude ? Oui  Non
  As-tu la poitrine serrée surtout après Asr ? Oui  Non
  Est-ce que tu es triste et mélancolique
    tout le temps ?
Oui  Non
  Est-ce que tu t’énerves sans raison ? Oui  Non
  Est-ce que tu fais des choses que tu regrettes ? Oui  Non
  Fais-tu ou dis-tu des choses involontairement ? Oui  Non
  Est-ce que tu te sens fatigué à cause des
    pensées et des Suggestions de Satan ?
Oui  Non
  Est-ce que tu ressens la peur ou la frayeur ? Oui  Non
  Vois-tu quelqu’un dans ton imagination et même si
    tu fermes tes yeux ? Qui est cette personne ?
    Quelle est ta relation avec elle ?
    Tu la vois comment ?
Oui  Non
  (Nb maxi caractère)       
  Est-ce que tu ne supportes pas les lieux où il y a
    beaucoup de gens ?
Oui  Non
  Est-ce que tu souffres d'un complexe dans tes
    paroles et tes actes ?
Oui  Non
  Est-ce que tu détestes qu’on te touche ? Oui  Non
  Est-ce que tu as parfois des envies de suicide ? Oui  Non


 
 

  Relation Sociale


  Est-ce que tu es paranoïaque ? Oui Non
  Est-ce que tu ne supportes pas certaines personnes sans raison ? Oui Non
  Est-ce que tu te sens bien chez toi et en société ? Oui Non
  Est-ce que tu entends quelqu’un t’appeler ? Oui Non
  Est-ce que tu ne supportes plus ton travail ou tes études ? Oui Non


 
 

  Questions réservées aux soeurs mariées


  Es-tu mariée ? Oui  Non


 
 

  Questions spécifiques


  Est-ce tu manges beaucoup ?
    Et après tu as très vite faim ?
Oui  Non
  Est-ce qu'un membre de ta famille a été ensorcelé
    ou a été touché (par un Djinn) ?
Oui  Non
  Est-ce que quelqu’un de ta famille pratique la sorcellerie? Oui  Non
  Est-ce que tu pratiques les séances de spiritisme ? Oui  Non
  Lis-tu des livres de sorcellerie ? Oui  Non
  As-tu déjà consulté un sorcier, un charlatant ? Oui  Non
  Est-ce que tu as assisté à des fêtes spirituelles
    (aller sur les tombes des saints ou dans des temples
    pour faire des invocations à des repas de confréries
    religieuses) ?
Oui  Non
  Portes-tu des talismans ou des amulettes ?
    Un des membres de ta famille en porte-t-il ?
    En as-tu chez toi ?
Oui  Non
  As-tu un chien à la maison ? Oui  Non
  As-tu des images d’êtres humains ou d’animaux
    chez toi ?
Oui  Non
  Après la lecture de ces mots :
    les djinns, le sorcier (Siher), Satan, l’œil, la jalousie.
    Quelle est ta réaction ?
    Quels sont les mots qui te font peur ?
  (Nb maxi caractère)       


 
 

  Réservé aux personnes qui ont écouté la Roqia


  As-tu écouté la Roqia ? Oui  Non


 
 

  As-tu d'autres remarques ?
   (Nb maxi caractère)